Este cuestionario es con el fin de conocer parte de su historia clínica, establecer que evaluación requiere de un especialista y la batería de exámenes que se deba realizar; para así enviarle una propuesta personalizada.
Datos personales
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Ocupación
Estatura Exacta (mts)
   
Antecedentes Familiares de: (Si es afirmativa especifique el familiar)
Diabetes:
Cáncer:
Hipertensión Arterial:
Hipercolerestemia:
Infarto de miocardio:
Depresión:
 
Deportes que practicas:
Tiene buenos hábitos nutricionales:
Peso Exacto(Kg):
¿Ha variado su peso en los últimos 12 meses ?
Kg aumentados:
Kg disminuidos:
Hijos
Partos
Cesáreas
Legrados
¿Planifica?
Método:
Fecha de la ultima menstruación:
Menstruación:
Abundante
Normal
Hace cuanto se realizo la última
Citologia
Mamografía
Resultados
Hace cuanto se realizo su último:
Examen Urológico
Anfígeno Prostático

1. ¿Tiene o ha padecido algún defecto de la vista o auditivo?

2. ¿Tiene gastritis, estreñimiento u otra molestia digestiva?
3. ¿Presenta alergias?
4. ¿Presenta dolor en el pecho, palpitaciones o ahogo?
5. ¿Presenta asma, dificultad respiratoria, tos frecuente?
6. ¿Presenta hinchazón o dolor en las piernas frecuentemente?
7. ¿Padece o ha padecido alguna deformidad, enfermedad, afección o lesión?
8. ¿Ha recibido tratamiento por alcoholismo, tabaquismo o cualquier hábito de drogas?
9. ¿En los últimos 2 años ha consultado algún médico?
10. ¿Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica?
11. ¿Ha estado usted internado en algún hospital, clínica, sanatorio o Institución para estudios, observación, operación o tratamiento?
12. ¿Se le han hecho estudios de rayos "X"?

Si las consultas o estudios practicados en las preguntas 9, 11 y 12 se efectuaron para chequeo, indique los resultados de los mismos
 
¿Se le han practicado?
- Electrocardiogramas?
- Prueba de esfuerzo?
- Eco cardiograma?
- Otros
- ¿Por qué?
 
En los últimos 5 años:
¿Le han dicho que tiene el síndrome de inmunodeficiencia (SIDA), complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDA ?
¿Ha sufrido Hepatitis? Cual:
¿Ha recibido el tratamiento en relación a cualquiera de las categorías mencionadas en las preguntas anteriores?
¿Recibe algún tratamiento actualmente?
Que medicamentos esta tomando (en caso que la respuesta sea afirmativa)